Zneužívání psychoaktivních látek a diabetes mellitus

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc. a MUDr. Luděk Vincent 

Souhrn
Zneužívání alkoholu, tábáku a jiných psychoaktivních látek je zvláště u diabetiků nebezpečné z důvodů biologických i psychosociálních. Všichni zdravotníci by měli tomuto problému věnovat potřebnou pozornost. Krátká intervence a přiměřená léčba problémů působený ch psychoaktivními látkami může předejít vážným komplikacím a podstatně usnadnit léčbu diabetu.
Klíčová slova: Diabetes mellitus, abúzus, krátká intervence, léčba, interakce

Summary
Abuse of psychoactive substances and diabetes mellitus
The abuse of alcohol, tobacco and other psychoactive substances is dangerous especially in diabetics; reasons are both biological and psychosocial. All health care professionals should be aware of this problem. Brief intervention and proper treatment of the problems caused by psychoactive substances can prevent serious complications and greatly facilitate the treatment of diabetes.
Keywords: Diabetes mellitus, abuse, brief intervention, treatment, interactions

Úvod
Počet diabetiků se v České republice kolem v roce 2010 mohl pohybovat kolem 800 000 osob (2). Česko patří k zemím s nejvyšší spotřebou alkoholu na světě a je zde i vysoce nadprůměrná spotřeba nealkoholových drog. Časté je také zneužívání tabáku. Je zřejmé, že množiny osob s diabetem a těch, kdo zneužívají psychoaktivní látky, se částečně překrývají. K tomu dochází i v jiných zemích (11). To komplikuje léčbu diabetu a současně zvyšuje riziko zdravotních škod působených návykovými látkami. V tomto sdělení se zaměříme na analýzu rizik zneužívání návykových látek u diabetiků. Budeme se rovněž zabývat možnostmi prevence, krátké intervence a léčby.

Některé psychoaktivní látky a diabetes

Společná rizika psychoaktivních látek
Jak se o tom ještě zmíníme dále, některé psychoaktivní látky mohou při intoxikaci a odvykacích stavech vést ke kolísání glykémie, což podstatně znesnadňuje stabilizaci diabetu.
Dalším faktorem je skutečnost, že zneužívání psychoaktivních látek zvyšuje riziko zátěžových životních událostí a sociálních problémů. To má negativní dopad na spolupráci pacienta a výsledky léčby.
Z velké části neprozkoumanou a potenciálně velmi rizikovou oblastí jsou interakce alkoholu a jiných látek u polymorbidních pacientů, kteří užívají mnoho různých léků (9). Příkladem rizikové interakce je kombinace alkoholu a anorektika fenterminu (Adipex retard), který se někdy podává diabetikům 2. typu. Při této interakci se mohou objevit agitovanost, halucinace a kardiovaskulární komplikace.
Zneužívání ilegálních drog je rizikovým faktorem pro diabetickou ketoacidózu (11).
Pro člověka s cukrovkou je důležitý zdravý životní styl a pravidelnost. Potřebné je i sebeovládání v jídle a dodržování dalších zásad léčby. Intoxikovaný člověk mívá sebeovládání v mnoha směrech často zhoršené. To může vést ke komplikacím při medikamentózní léčbě (aplikace inzulínu!) a při stravování.
Sebeovládání a spolupráci při léčbě diabetu znesnadňují také odvykací stavy, bažení (craving) po psychoaktivní látce, psychotické stavy a další psychiatrické komplikace při zneužívání alkoholu a drog.
Pro zajímavost dodáváme, že zneužívání alkoholu a nelegálních drog může být rizikovým faktorem pro vznik diabetu 2. typu (5).

Alkohol a diabetes
Alkohol ve vyšší dávce může způsobit výraznou hypoglykémii a kolaps i u lidí, kteří jsou zdraví a neužívají antidiabetika. U diabetiků je toto riziko podstatně vyšší. Z tohoto hlediska je zvláště nebezpečná kombinace pití alkoholu a fyzické námahy, i když přiměřená tělesná aktivita za střízliva diabetikům prospívá. Riziko hypoglykémie se ještě zvýší za situace, kdy pacient vynechá obvyklé jídlo. To je u lidí zneužívajících alkohol běžné už s ohledem na častou nevolnost při kocovině. U diabetiků 1. typu může vést těžší opilost k hypoglykemickému komatu s letálním průběhem.
Zneužívání alkoholu je rizikovým faktorem pankreatitis i diabetu (např. 15).
Alkohol je kancerogen, podstatně např. zvyšuje riziko rakoviny tlustého střeva, hltanu a u žen rokoviny prsu. Riziko nádorových onemocnění je vyšší i u diabetiků 2. typu (např. 12). Lze předpokládat že v případně souběžného výskytu diabetu a zneužívání alkoholu se budou rizika potencovat.
Alkohol zhoršuje další autoimunitní choroby, které často vyskytují spolu s diabetem.
Česká republika je zemí s nejvyšší spotřebou piva na jednoho obyvatele. Pacienty je třeba varovat, že alkoholické nápoje a zvláště piva zvyšují hmotnost. To ztěžuje léčbu diabetu a působí vyšší výskyt komplikací

Tabák a diabetes
Diabetes i kouření tabáku představují závažné rizikové faktory vzniku ischemické choroby srdeční a nádorových onemocnění. Při jejich souběžném výskytu roste riziko vážných komplikací včetně náhlé srdeční příhody.
Podobně jako pití alkoholu je i kouření tabáku rizikovým faktorem pro vznik pankreatitidy (1).

Marihuana a diabetes
Kouření marihuany je spojeno se zvýšeným rizikem vzniku zhoubných nádorů nebo náhlé srdeční příhody a tato rizika jsou u diabetiků ještě vyšší než v běžné populaci.
Dříve tradovaný názor, že látky z konopí by mohly být užitečné při léčbě diabetické polyneuropatie není podložený. Slepá kontrolovaná studie neprokázala u diabetické polyneuropatie vyšší efektivitu konopného extraktu Sativex proti placebu (17).
Zneužívání marihuany je spojeno s vyšším rizikem psychotických stavů. Psychotický stav by byl u diabetika, který si aplikuje inzulín, zvláště rizikový.
Zneužívání marihuany se ukázalo jako rizikový faktor jaterní steatózy u pacientů s chronickou hepatitis typu C (4).
Droga s sebou nese i další rizika pro tělesné i duševní zdraví. U diabetu mohou být např. kritickým problémem poruchy paměti během intoxikace.

Kofein a diabetes
Hätönen a spol. (3) zjistili, že káva požitá s jídlem neovlivňuje glykémii ani hladinu inzulínu, proto se z tohoto hlediska považuje za bezpečnou. Jiní autoři dokonce vnímají pití kávy a čaje ve vztahu k cukrovce 2. typu za protektivní faktor (14, 16). Závislost na kofeinu je sice možná, ale velmi vzácná.

Další stimulancia, MDMA, kokain a diabetes
Při těžké intoxikaci budivými látkami může mimo jiné dojít ke kardiální, komplikacím a lze předpokládat, že diabetes toto riziko ještě zvýší.
V souvislosti se zneužíváním MDMA a excesivní fyzickou aktivitou byla popsána ketoacidóza (Seymour a spol., 1996). Diabetická katoacidóza se také často objevovala při zneužívání kokainu (13) a lze předpokládat že tato komplikace bude častá i v případě zneužívání metamfetaminu (pervitin).
Kromě biologických faktorů se u této skupiny látek uplatňuje i jejich vliv na vnímání reality a chování během intoxikace i po jejím skončení. Halucinace, paranoidita, hyperaktivita, tendence se fyzický přepínat bývají střídány vyčerpáním a těžkým útlumem. Poměrně často také dochází k déle trvajícím psychotickým stavům. Je jasné, že kompenzace diabetu je za této situace nemožná už s ohledem na nepravidelný příjem potravy, typické bývá hladovění při intoxikaci a přejídání se po jejím odeznění.

Opiáty a diabetes
Diabetes zvyšuje senzitivu vůči opiátům a urychluje vznik závislosti na této skupině látek (6).
Většina závislých na opiátech má zácpu a poruchy trávení. Jejich strava často sestává převážně ze sladkostí, např. sušenek. Takové stravovací návyky léčbu diabetu podstatně komplikují.
Další komplikaci představují odvykací stavy někdy provázené průjmy a zvracením.

Sedativa a diabetes
V současnosti u nás představuje závažný problém závislost na benzodiazepinech. Tu provází vleklé, často měsíce trvající úzkostné stavy při odvykacích obtížích. Uvedené obtíže ztěžují abstinenci, soustředění, duševní výkonnost a tak komplikují spolupráci při léčbě diabetu.

Možnosti ovlivnění

Krátká intervence
Smyslem krátké intervence je v omezeném čase předejít škodám, které návykové látky působí nebo je zmírnit (česky např. 7,8). Poměřováno náklady versus efekt je to jedna z nejefektivnější intervencí v medicíně. Krátká intervence obvykle zahrnuje některé z následujících postupů:
Předání relevantních informací: Ty je třeba předat srozumitelným způsobem a důležité věci opakovat. Dobrou informovanost nelze předpokládat ani vzdělanějších pacientů. Pacient by měl vědět, že nejbezpečnější je pro něj abstinence o rizikových látek. Měl by znát nebezpečí a vědět, jak si v takovém případě počínat (např. při hypoglykémii po alkoholovém excesu). Rizika se liší nejen u různých látek, ale také individuálně. Alkohol nebo tabák nebo jsou např. zvláště rizikové u diabetiků a polyneuropatií, retinopatií, vysokým krevním tlakem a vysokou hladinou triglyceridů.
Posilování motivace: Motivace se mění spontánně v důsledku zdravotních i jiných komplikací, které působí návykové chování. Na spontánní změny motivace ale není správné spoléhat, ale je vhodnější motivaci ovlivňovat aktivně. Motivační rozhovor se vede nekonfrontačně a s pochopením. Za pomoci vhodných otázek pacientovi pomáháme si lépe uvědomit rizika návykového chování výhody abstinence.
Předání svépomocného materiálu. Příručky pro závislé na alkoholu, závislé na jiných psychoaktivních látkách a patologické hráče jsou zdarma k dispozici na webových stránkách www.drnespor.eu.
Doporučení účasti ve svépomocné organizaci typu Anonymních alkoholiků. Jedná se účinný postup. Informace a adresy skupin Anonymních alkoholiků viz www.sweb.cz/aacesko.
Poskytnutí kontaktu na služby telefonické pomoci, kam se lze obrátit v případě náhlé krize, např. Centrum krizové intervence má tel. 284 016 666 a je v provozu 24 hodin.
Aktivní předání: U pacienta se závislostí na psychoaktivní látce by měla souběžné s léčbou diabetu probíhat i odvykací léčba. Při aktivním předání se neomezíme na obecné doporučení léčby, ale jsme specifičtější. Lze např. nabídnout konkrétní pracoviště. Pomáhá také informace o tom, že při odvykací léčbě platí povinná mlčenlivost zdravotníků a že se léčba hradí z pojistného podobně jako u jiných nemocí. Někdy je vhodné pacientovi s jeho souhlasem v příslušném zařízení dohodnout první návštěvu. Krajním příkladem aktivního předání je převoz k nedobrovolné hospitalizaci pro nebezpečnost sobě nebo okolí v důsledku duševní nemoci.

Léčba
Léčba závislosti na alkoholu u pacientů s diabetem probíhá standardním způsobem. Naprostá většina zařízení pro léčbu závislostí tyto pacienty přijímá a je schopna jim zajistit obvyklou péči. Disulfiram je u diabetu většinou kontraindikován, anticravingové léky závislým na alkoholu doporučit lze. Pojišťovny ale akaprosat ani naltrexon nehradí.

Literatura
1) Alexandre M, Pandol SJ, Gorelick FS, Thrower EC. The Emerging Role of Smoking in the Development of Pancreatitis. Pancreatology. 2011 5;11(5):469-474.
2) Česká diabetologická společnost: Národní diabetologický program 2000. www.diab.cz/narodni-diabetologicky-program. Accessed, 3.11.2011
3) Hätönen KA, Virtamo J, Eriksson JG, Sinkko HK, Erlund I, Jousilahti P, Leiviskä JM, Valsta LM. Coffee does not modify postprandial glycaemic and insulinaemic responses induced by carbohydrates. Eur J Nutr. 2011 Oct 25. [Epub ahead of print]
4) Hézode C, Zafrani ES, Roudot-Thoraval F, Costentin C, Hessami A, Bouvier-Alias M, Medkour F, Pawlostky JM, Lotersztajn S, Mallat A. Daily cannabis use: a novel risk factor of steatosis severity in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2008;134(2):432-9.
5) Johnson KH, Bazargan M, Cherpitel CJ. Alcohol, tobacco, and drug use and the onset of type 2 diabetes among inner-city minority patients. J Am Board Fam Pract. 2001;14(6):430-6.
6) Mohs ME, Watson RR, Leonard-Green T. Nutritional effects of marijuana, heroin, cocaine, and nicotine. J Am Diet Assoc. 1990;90(9):1261-7.
7) Nešpor K. Krátká intervence a první pomoc pro lidi s návykovými nemocemi Prakt. Lék. 2011a; 91(8): 483–486.
8) Nešpor K. Návykové chová ní a závislost, 4. aktualizované vydání. Praha: Portál 2011b; 176.
9) Nešpor K, Matanelli O. Interakce alkoholu a jiných látek: komplikovaný problém. Prakt. Lék. 2011; 91(11): 532-533.
10) Nešpor K. Alkohol a diabetes – co mohou udělat sestry. Sestra. 2008, 18(6):53.
11) Ng RS, Darko DA, Hillson RM. Street drug use among young patients with Type 1 diabetes in the UK. Diabet Med. 2004;21(3):295-6.
12) Nicolucci A. Epidemiological aspects of neoplasms in diabetes. Acta Diabetol. 2010;47(2):87-95.
13) Nyenwe EA, Loganathan RS, Blum S, Ezuteh DO, Erani DM, Wan JY, Palace MR, Kitabchi AE. Active use of cocaine: an independent risk factor for recurrent diabetic ketoacidosis in a city hospital. Endocr Pract. 2007;13(1):22-9.
14) Panagiotakos DB, Lionis C, Zeimbekis A, Gelastopoulou K, Papairakleous N, Das UN, Polychronopoulos E. Long-term tea intake is associated with reduced prevalence of (type 2) diabetes mellitus among elderly people from Mediterranean islands: MEDIS epidemiological study. Yonsei Med J. 2009;50(1):31-8.
15) Parry CD, Patra J, Rehm J. Alcohol consumption and non-communicable diseases: epidemiology and policy implications. Addiction. 2011;106(10):1718-24.
16) Rebello SA, Chen CH, Naidoo N, Xu W, Lee J, Chia KS, Tai ES, van Dam RM. Coffee and tea consumption in relation to inflammation and basal glucose metabolism in a multi-ethnic Asian population: a cross-sectional study. Nutr J. 2011;10:61.
17) Selvarajah D, Gandhi R, Emery CJ, Tesfaye S. Randomized placebo-controlled double-blind clinical trial of cannabis-based medicinal product (Sativex) in painful diabetic neuropathy: depression is a major confounding factor. Diabetes Care, 2010; 33(1):128-30.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
www.drnespor.eu, www.youtube.com/drnespor
Psychiatrická léčebna Bohnice
Odd. léčby závislostí – muži
181 02 Praha 8

MUDr. Luděk Vincent
dr.vincent@tiscali.cz, www.mudrvincent.cz
Praktický lékař pro děti a dorost
Mlýnská 367
683 23 Ivanovice na Hané


Comments