|
|
Virová hepatitida typu A, dříve nazývaná infekční žloutenka,
je vyvolána virem hepatitidy A. Tento virus je velmi odolný vůči vlivům
zevního prostředí, přežívá týdny při pokojové teplotě, léta ve zmraženém
stavu. Zničen je např. po pětiminutovém varu, po deseti hodinách při teplotě
60 °C, po působení dezinfekčních prostředků (chlorových preparátů, kyseliny
peroctové aj.).
Inkubační doba, tedy doba od nákazy člověka do rozvinutí příznaků
onemocnění, je 14 - 50 dní, nejčastěji 30 dní. Již koncem inkubační doby
bývají přítomny necharakteristické příznaky. Nejčastěji se jedná o projevy
chřipkové (tj. zvýšená teplota, bolesti hlavy, bolesti svalů, únava, rýma,
kašel, zánět spojivek), žaludeční a střevní (nechutenství, nevolnost,
zvracení, průjem, jindy naopak zácpa, říhání, nadýmání, tlak v pravém
podžebří). Vzácněji dochází k projevům kloubním (bolestem, otokům), kožním
(svědění, někdy i vyrážce), nervovým (bolestem hlavy, zánětlivým postižením
jednoho i více nervů). Po této fázi ohlašující příchod nemoci nastupuje
vlastní fáze onemocnění, kdy dochází ke zhoršení potíží a často se objevuje
„žloutenka". Současně s ní má pacient tmavší moč, světlou stolici a
svědění kůže. Někdy výše uvedené necharakteristické příznaky chřipkové,
žaludeční a střevní nemusí být přítomny vůbec a nemocného přivádí k lékaři
žluté zbarvení kůže a bělma oka.
Jindy se naopak „žloutenka" nevyvine, mluvíme o formě anikterické,
která je obzvláště závažná pro šíření onemocnění do okolí. Pacienti s touto
formou infekce bývají často aktivně vyhledáni při vyšetřování kontaktních
osob onemocnělých. Počet anikterických forem narůstá po aplikaci
imunoglobulinu. Téměř u všech nemocných v akutní fázi (ve stadiu s
rozvinutými příznaky onemocnění) jsou zvětšená játra, citlivá na pohmat,
někdy i zvětšená slezina či mízní uzliny.
Nekomplikovaná hepatitida typu A trvá 2 - 4 týdny, rekonvalescence
několik týdnů. Izolace na infekčním oddělení je povinná a její délka závisí
na závažnosti klinického průběhu. Všeobecně platí, že onemocnění dětí
probíhají lehčeji než onemocnění dospělých. Důležité je, že virová hepatitida
typu A nepřechází do chronicity (nemá trvalé následky). Asi u 10 % pacientů
však dochází ke komplikovaným průběhům, onemocnění i rekonvalescence pak
trvají několik měsíců. Zcela výjimečně dojde k tzv. fulminantnímu průběhu,
velmi prudce probíhajícímu, vedoucímu k jaternímu selhání a smrti.
Zdrojem onemocnění je infikovaný (nakažený) člověk, u něhož je
virus přítomen ve stolici již ve druhé polovině inkubační doby a 1 - 3 týdny
po začátku klinického onemocnění. V krvi infikovaného je virus přítomen
krátce, jen několik dní před začátkem a vzácně několik dní po začátku
klinického onemocnění.
Z toho vyplývají i nejčastější cesty přenosu virové hepatitidy typu
A. Přenos stolicí infikovaného člověka hraje nejzávažnější roli, ať už
se jedná o přenos přímý od osoby k osobě, např. špinavýma rukama, ale
i nepřímý, znečištěnou (kontaminovanou) vodou nebo potravinami a
znečištěnými předměty. V případě vody se nejedná pouze o její pití, ale
nebezpečné jsou např. i saláty, ovoce nebo jiné tepelně nezpracované
potraviny, které byly znečištěnou vodou před jídlem omyty. Nebezpečné jsou
např. i kostky ledu, připravené ze závadné vody. Přenos krví je vzácný.
Virová hepatitida typu A se vyskytuje na celém světě, více v zemích s
nízkým hygienickým standardem. Postihuje především děti a mladé dospělé.
Česká republika patří mezi země s relativně nízkým výskytem. V posledních
letech je ročně hlášeno okolo dvou set onemocnění. Ještě před deseti lety byl
výskyt 5x vyšší. Klesající nemocnost v populaci má za následek narůstající
procento osob bez ochranných protilátek. Obdobně jako v jiných vyspělých
státech vznikla i u nás populace vysoce vnímavá k nákaze hepatitidou A. Jedná
se především o děti a mladé dospělé. Tradičně je nemocnost nejvyšší u
předškolních a školních dětí. Koncem 90. let byla zaznamenána zvýšená
nemocnost ve věkových skupinách 15 - 19letých a 20 - 24letých. Přispěl k tomu
jistě vzrůstající počet dospívajících a mladých dospělých s rizikovým
chováním, především závislých na drogách. K přenosu nákazy u nich dochází
hlavně v důsledku špatných hygienických podmínek. Riziko nákazy hepatitidou A
i B představují v poslední době přibývající poranění použitými injekčními
jehlami, nejčastěji pohozenými v parcích, na pískovištích, ve veřejných
dopravních prostředcích. Vzrostl také počet onemocnění, která si cestovatelé
přivážejí ze zahraničí, zvláště z exotických zemí s nižším hygienickým
standardem. Zajímavý je poznatek, že ani pobyt v prvotřídních hotelích v
zemích s vysokým výskytem virové hepatitidy typu A není zárukou ochrany před
touto infekcí.
Kauzální diagnostika: na základě stanovení IgM v akutní fázi
onemocnění. Pozor na pozitivitu po očkování a v případě hraničních hodnot
použitých serologických testů. Proto je vhodné korelovat tyto testy se
základním biochemickým vyšetřením jater (ALT, AST,…).
Diferenciální diagnostika: V prodromálním stadiu a u anikterických
forem VH je nutné vyloučit chřipku a jiné virové infekce, gastroenteritidy,
cholecystopatie, infarkt myokardu. U ikterických forem VH patří do
diferenciální diagnostiky: obstrukční ikterus, hemolytický ikterus, benigní
nekonjugovaná hyperbilirubinémie (Gilbertův syndrom), toxické poškození jater
– v našich podmínkách jednoznačně převažují chronické alkoholické
hepatopatie: steatóza, fibróza, steatofibróza, cirhóza, méně častá je akutní
alkoholická hepatitida, otrava houbami (především Amanita phalloides) a
průmyslovými jedy (tetrachlórmetan), poškození jater léky (ATB, antimykotika,
antituberkulotika, statiny, psychofarmaka, hormonální preparáty atd.), Reyeův
syndrom (hepatocerebrální syndrom) – akutní steatóza jater + nezánětlivá
encefalopatie s edémem mozku. Akutní exacerbace chronického onemocnění jater
– autoimunitní hepatitidy, primární biliární cirhóza, primární sklerotizující
cholangoitida, M. Wilson, hemochromatóza, deficit alfa-1-antitrypsinu atd.,
jiné infekce hepatotropními agens – leptospiróza, infekční mononukleóza,
sepse, žlutá zimnice, malárie a další, hypoxická hepatitida – při srdeční
dekompenzaci nebo při šoku, rabdomyolýza u netrénovaných po posilování, Crush
syndrom po traumatizaci svalové tkáně.
V prevenci chorob způsobených požitím znečištěné vody a potravy je
doporučováno se vyvarovat konzumaci syrových salátů a zeleniny, ovoce, které
si sami neoloupete, zmrzliny, mořských plodů v syrovém nebo polosyrovém stavu
(nebezpečné jsou obzvláště ústřice), všeobecně pokrmům nedostatečně tepelně
upraveným. Nedoporučuje se používat vodu z veřejného vodovodu, a to ani k
čištění zubů. Je dobré se řídit základním pravidlem Světové zdravotnické
organizace pro přípravu potravy v exotických zemích: "převařit, upéct,
oloupat, nebo nechat být".
Protože vnímavost k této infekci je všeobecná a specifická léčba
neexistuje, jsou preventivní opatření obzvláště důležitá.
Zahrnují zvyšování osobní hygieny (samozřejmostí je časté mytí rukou po
použití toalety a před jídlem), zdravotní výchovu, zásobování nezávadnou
pitnou vodou a potravinami, výběr a kontrolu dárců krve a vytváření odolnosti
organismu proti nákaze (tj. imunizaci).
Donedávna byla možná pouze imunizace pasivní, spočívající v podávání
lidského normálního imunoglobulinu. Tato ochrana byla opakovaně prokázána,
trvá však pouze 2 - 4 měsíce. Její výhodou je okamžitý nástup. Byla a je
dosud používána při cestách do oblastí s vysokým výskytem virové hepatitidy
typu A, též pro ochranu osob, které jsou v kontaktu s nemocným touto infekcí.
V posledních několika letech je možná i aktivní imunizace, očkování. V České
republice jsou k dispozici bezpečné a účinné očkovací látky (vakcíny) pro
děti i dospělé. Pro základní očkování stačí podání jedné dávky, přeočkování
jednou dávkou se provádí za 6 - 18 měsíců podle použité vakcíny. Vakcíny se
aplikují do ramenního svalu. Délka ochrany je u jednotlivých očkovacích látek
5 - 10 let, teoreticky je udáváno 20 i více let. Očkování proti virové
hepatitidě typu A nepatří mezi očkování vyhláškami stanovená jako pravidelná,
obsažená v očkovacím kalendáři, hrazená státem, je však zahrnuto mezi očkování
na vyžádání, placená tím, kdo o ně požádá. Za mimořádné epidemiologické
situace může být vyhlášeno očkování jako mimořádné, státem hrazené.
Informace o očkování dostane každý u svého praktického lékaře, na
příslušných pracovištích OOVZ a dalších specializovaných pracovištích.
Očkování je doporučováno osobám cestujícím do oblastí s vysokým výskytem této
infekce, pracovníkům, kteří přicházejí do styku s lidským biologickým
materiálem, zvl. fekáliemi (např. zaměstnanci kanalizací), osobám s
chronickým onemocněním jater, s vrozenou poruchou krevní srážlivosti
(hemofilikům), narkomanům, homosexuálům, osobám v kontaktu s nakaženým
jedincem, národnostním skupinám s nižší hygienickou úrovní aj. Speciální
vakcína umožňuje současné očkování proti hepatitidě A i B.
V případě, že ošetřující lékař zjistil nebo má podezření na onemocnění
virovým zánětem jater, nařizuje izolaci pacienta na infekčním oddělení a
podává hlášení protiepidemickému oddělení příslušného OOVZ, se kterým pak
spolupracuje. Osoby podezřelé z nákazy se podrobují karanténním opatřením
(nezaměňovat s karanténou). U virové hepatitidy typu A jsou lékařsky
vyšetřeny do 3 dnů po izolaci pacienta, dále minimálně za 30 a 50 dnů po
posledním styku s nemocným. Určeným osobám je aplikována očkovací látka. případně
normální lidský imunoglobulin, Je třeba upřednostňovat vakcínu v
postexpoziční profylaxi před Ig u zdravých lidí ve věku 2-40 let. Použití Ig
v postexpoziční profylaxi VH A by mělo pokračovat: u dětí do 2 let věku, u
starších 40 let, u imunokompromitovaných, u chronického jaterního onemocnění.
Pro léčbu je důležitý klid na lůžku v akutní fázi onemocnění a zvláště pak
dieta nejen v akutní fázi, ale i rekonvalescenci. Zpočátku je doporučována
dieta glycidová (čaj, glukóza, suchary, starší pečivo, kompoty, kaše), po
několika dnech lze podávat bílkoviny (mléko, tvaroh, drůbež, vařené hovězí
maso). Je nutno se vyvarovat přepalovanému tuku, koření, alkoholu a uzeninám.
Pacientovi se podávají vitamíny B a C. Po onemocnění dochází k celoživotní
imunitě, tj. ochraně před opakovaným onemocněním.
Zdroj: J.Částková, P.Chalupa, ACIP, R. Prymula 2008
Zveřejněno 8. září 2008
|